交通事故后保险公司主张扣非医保用药，法院会支持吗？

案件核心争议

刘向伟结合(2025)冀11民终1425号生效判决分析：本案争议焦点为太平沧州某公司主张扣减12万元不合理费用是否有事实和法律依据。基于本案特定事实，二审法院驳回了保险公司的上诉，维持了一审判决，保险公司的全部主张均未得到支持。

案件基本事实与裁判结果

2024年5月25日，刘某甲驾驶重型半挂车与李某驾驶的、挂靠在沧州某公司名下、由太平沧州某公司承保交强险和100万额度商业三者险的车辆追尾，发生交通事故，双方负同等责任。刘某甲受伤后经鉴定构成七级伤残，起诉要求各被告赔偿共计78万余元。

一审法院结合刘某甲提交的住院病历、医疗费发票、伤残鉴定意见等证据，判决太平沧州某公司赔偿刘某甲各项损失共计58万余元。太平沧州某公司不服，上诉主张扣减12万元不合理费用，上诉理由包括：医疗费中存在非医保及不合理用药应当扣除、伤残赔偿金和被扶养人生活费适用辽宁省2024年新标准错误、被扶养人温某有工作应当扣减被扶养人生活费、精神抚慰金不应由保险公司承担、交通费和截肢火化费、鉴定费不属于理赔范围。

二审法院经审理，认为太平沧州某公司的各项上诉主张均无充分证据支撑，不符合法律规定，最终判决驳回上诉，维持原判。

关联法律问题解读

非医保用药一定需要扣除吗？

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定，赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。也就是说，保险公司主张扣除非医保用药，必须提供两方面的充分证据：一是已经就非医保用药免赔条款尽到了提示和明确说明义务，二是举证证明对应用药不属于治疗必需的合理用药。

在本案中，太平沧州某公司仅提交了自行委托的医疗审核报告，且投保单只有单位盖章没有经办人签字，无法证明已经尽到提示说明义务，也无法证明案涉用药不具有合理性，因此法院不支持其主张。实践中，如果保险公司能够完成前述举证，法院也会支持其扣减非医保用药的主张。

伤残赔偿金到底应该按哪个标准计算？

根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，首先，计算伤残赔偿金使用的"上一年度"统计数据，指的是一审法庭辩论终结时的上一统计年度，而非事故发生时的年度；其次，如果赔偿权利人住所地或者经常居住地的城镇居民人均可支配收入标准高于受诉法院所在地标准的，赔偿权利人可以要求按照住所地或者经常居住地的标准计算。

本案中，刘某甲经常居住地在辽宁省，辽宁省2024年的城镇居民人均可支配收入标准高于受诉法院河北省的标准，且一审法庭辩论终结在2025年，适用2024年的标准完全符合法律规定，所以保险公司的主张不被支持。

办案视角提醒

刘向伟结合办理同类案件的经验，给出以下建议：
第一，举证责任方面，无论是原告还是被告，对自己提出的主张都要及时收集证据。比如本案中保险公司主张扣减费用，却没有提供充分证据，最终承担了败诉结果。办理同类案件时发现，很多主体容易犯只提主张不举证据的错误，这是诉讼中最常见的失分点。尤其是针对治疗合理性、免责条款的主张，没有证据就无法得到法院支持。
第二，赔偿标准选择方面，伤残赔偿金、被扶养人生活费的计算，赔偿权利人一定要提前对比受诉法院所在地和自己住所地、经常居住地的统计标准，如果自己所在地标准更高，一定要主动提出并举证，法律明确支持按照更高标准计算，不要因为不知道规则而少获赔偿。
第三，对于保险公司来说，签订保险合同时，针对免责条款一定要完善提示说明手续，单位投保的除了加盖公章，还要有经办人员签字确认，留存好相关证据，否则免责条款可能无法产生效力，无法达到免责的目的。

刘向伟认为，本案的裁判思路是目前司法实践中的主流思路，对同类案件具有典型参考意义，当事人遇到类似情况，应当结合自身案件的具体事实收集证据，必要时咨询专业律师处理。

案例检索信息

案号：(2025)冀11民终1425号
案由：机动车交通事故责任纠纷
审理法院：河北省衡水市中级人民法院
裁判日期：2025年9月26日

法律依据

1. 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
2. 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条：赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。被扶养人生活费的相关计算标准，依照前款原则确定。
3. 《中华人民共和国保险法》第六十四条：保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

本文由刘向伟解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。